Generální souhlas zákonných zástupců s ambulantní gynekologickou péčí

V souladu s paragrafem 35 odst. 2 písm. a) zákona č.372/2011 Sb. o zdravotních službách potvrzuji svůj generální souhlas s ambulantní gynekologickou péčí v gynekologické ambulanci provozované společností MED-BANK Praha CZ, s.r.o., zastoupené MUDr. Kristýnou Jandovou, 
Adresa: Revoluční 19, Praha 1, 110 00.

Souhlasím, že moje dcera...........................................................................................(jméno, RČ) může na prohlídky do gynekologické ambulance chodit sama bez mého doprovodu a o průběhu prohlídky a jejího výsledku mne bude sama informovat. Lékař může poskytovat lékařskou péči podle potřeby dítěte a s ohledem na jeho aktuální zdravotní stav. 
Souhlasím s případnou hormonální léčbou (Duphaston, Provera, Estrofem) nebo nasazením hormonální antikoncepce. Jsem si vědom/a možných komplikací této léčby (zvýšení rizika trombozy, embolie).
O zdravotním stavu smí být informován..........................................................................(jméno, RČ).

Do zdravotnické dokumentace smí nahlížet..............................................................(jméno, RČ)

Matka-jméno: ……………………………………………. ………………………………………(podpis)

Otec-jméno:………………………………………………. ………………………………………(podpis)

Dne:……………………………………………